فرم اطلاعات واکسیناسیون دانشجویان |
با سلام و سپاس ازهمکاری شما دانشجویان عزیز، لطفا جهت ثبت اطلاعات خود فرم ذیل را تکمیل نمائید. |
نام و نام خانوادگي: * | اطلاعات وارد شده تصحیح شود.پرکردن این فیلد اجباری می باشد. |
کد ملی: * | این فیلد را با عدد پر نمائید. همچنین صفحه کلید خود را روی انگلیسی قرار دهید.پرکردن این فیلد اجباری می باشد. |
سال تولد: * | لطفا تاريخ صحيح وارد کنيدپرکردن این فیلد اجباری می باشد. |
شماره دانشجویی: * | این فیلد را با عدد پر نمائید. همچنین صفحه کلید خود را روی انگلیسی قرار دهید.پرکردن این فیلد اجباری می باشد. |
رشته تحصیلی: * | اطلاعات وارد شده تصحیح شود.پرکردن این فیلد اجباری می باشد. |
مقطع تحصیلی: * | پرکردن این فیلد اجباری می باشد.
|
لینک کارت واکسیناسیون: * | لینک را بصورت کامل درج نمائید.پرکردن این فیلد اجباری می باشد. |
سابقه بیماری زمینه ای: | |
شماره تلفن همراه: * | این فیلد را با عدد پر نمائید. همچنین صفحه کلید خود را روی انگلیسی قرار دهید.پرکردن این فیلد اجباری می باشد. |
پر کردن کلیه فیلدهای ستاره دار الزامي مي باشد ... |